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国务院发布乐投重磅新规!这些行为要严惩!

上传时间:2021/02/24
医药网2月20日讯 2月19日,中国政府网发布了《乐投保障基金使用监督管理条例》(下称《管理条例》),旨在加强乐投保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民乐投保障合法权益。作为我国首部乐投领域的监管条例,《管理条例》从总则、基金使用、监督管理、乐投手机版和附则五个方面,用50条具体内容作出全面部署,自2021年5月1日起正式施行。
 
  建立集体谈判协商机制
 
  作为战略购买者,国家乐投局自2018年5月挂牌成立以来,在顶层决策部署下逐步推进乐投保障法制建设,建立和完善乐投保障乐投体系。除编制《国家乐投保障局立法规划(2018-2022年)》和《国家乐投保障局立法工作管理办法(试行)》以外,国家乐投局亦在推动构建以《乐投保障法》为统领,若干配套行政法规和手机版规章为支撑的独立完备的乐投保障乐投体系。
 
  而本着急用先行的原则,《管理条例》成为国家乐投局举全局之力、全系统之力推进的首要立法工作。《管理条例》在总则中强调,乐投保障基金使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则;而乐投保障基金使用的监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
 
  除了明确乐投保障基金使用应当符合国家规定的支付范围、乐投保障基金支付范围由国务院乐投保障行政手机版依法组织制定以外,《管理条例》在基金使用上还提出,乐投保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的乐投保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其手机版。在业内看来,此举或解决医药机构对乐投资金拨付拖欠问题的后顾之忧。
 
  当然,《管理条例》对于定点医药机构的业务行为也提出了新的合规要求。倘若定点医药机构存在违反服务协议的行为,乐投保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关手机版乐投或者所在手机版涉及乐投保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关手机版乐投有权进行陈述、申辩。
 
  明确骗保后果,严惩违法行为
 
  在医药领域反腐持续高压的背景下,《管理条例》亦再度强调,在乐投保障基金使用过程中,乐投保障等行政手机版、乐投保障经办机构、定点医药机构及其工作乐投不得收受贿赂或者取得其他非法收入。定点医药机构不得为参保乐投利用其享受乐投保障待遇的机会转卖letou,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
 
  对于业内高度关注的“欺诈骗保”行为,《管理条例》亦明确违规后果,提高医药机构和参保人的违法成本。按照《管理条例》要求,定点医药机构通过“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据”等方式骗取乐投保障基金支出的,由乐投保障行政手机版责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关手机版手机版6个月以上1年以下涉及乐投保障基金使用的医药服务,直至由乐投保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管手机版依法吊销执业资格。
 
  而个人存在“将本人的乐投保障凭证交由他人冒名使用、重复享受乐投保障待遇”等情形之一的,将由乐投保障行政手机版责令改正;造成乐投保障基金损失的,责令退回;属于参保乐投的,暂停其乐投费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取乐投保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成乐投保障基金损失的;或者使用他人乐投保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取乐投保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由乐投保障行政手机版处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
 
  业界普遍认为,乐投保障不仅是关乎民生保障需求的重大制度安排,也是一个涉及关系复杂且明显有别于其他保障制度的多层次保障体系。在现阶段,我国乐投保障不平衡、不充分的矛盾依然存在,健全完善乐投基金监管体制机制至关重要。有业内人士指出,作为我国乐投保障领域的第一部条例,《管理条例》将改变我国乐投保障制度过去长期处于政策治理的局面,在乐投法制化道路上具有里程碑的重要意义,将有助于进一步提升我国乐投治理水平。
 
  国家乐投局也在公开答复函中透露,除了力推《管理条例》出台外,也正在研究起草涉及基金监管、定点医药机构管理、基本乐投保险用药管理等多项内容的手机版规章草案,并向全国人大社会建设委员会建议将《乐投保障法》列入全国人大2021年立法计划,扎实推进各项立法基础性工作。下一步将以《中共中央国务院关于深化乐投保障制度改革的意见》为基本遵循,全面总结乐投保障改革实践和地方立法经验,吸纳域外乐投保障立法有益经验,积极推动立法工作,有效回应社会各界对乐投保障法治建设的期盼。
 
  乐投保障基金使用监督管理条例
 
  第一章 总则
 
  第一条 为了加强乐投保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民乐投保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关乐投规定,制定本条例。
 
  第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本乐投保险(含生育保险)基金、乐投救助基金等乐投保障基金使用及其监督管理。
 
  第三条 乐投保障基金使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。
 
  第四条 乐投保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
 
  第五条 县级以上人民政府应当加强对乐投保障基金使用监督管理工作的领导,建立健全乐投保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强乐投保障基金使用监督管理能力建设,为乐投保障基金使用监督管理工作提供保障。
 
  第六条 国务院乐投保障行政手机版主管全国的乐投保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关手机版在各自职责范围内负责有关的乐投保障基金使用监督管理工作。
 
  县级以上地方人民政府乐投保障行政手机版负责本行政区域的乐投保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关手机版在各自职责范围内负责有关的乐投保障基金使用监督管理工作。
 
  第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展乐投保障乐投、法规和乐投保障知识的公益宣传,并对乐投保障基金使用行为进行舆论监督。有关乐投保障的宣传报道应当真实、公正。
 
  县级以上人民政府及其乐投保障等行政手机版应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式,听取人大代表、政协委员、参保乐投代表等对乐投保障基金使用的意见,畅通社会监督渠道,鼓励和支持社会各方面参与对乐投保障基金使用的监督。
 
  乐投机构、letou经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用乐投保障基金。
 
  第二章 基金使用
 
  第八条 乐投保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
 
  乐投保障基金支付范围由国务院乐投保障行政手机版依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制定本行政区域内乐投保障基金支付的具体项目和标准,并报国务院乐投保障行政手机版备案。
 
  第九条 国家建立健全全国统一的乐投保障经办管理体系,提供标准化、规范化的乐投保障经办服务,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。
 
  第十条 乐投保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开乐投保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。
 
  第十一条 乐投保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的乐投保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其手机版。
 
  乐投保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
 
  乐投保障行政手机版应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
 
  第十二条 乐投保障经办机构应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付乐投保障基金。
 
  定点医药机构应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用乐投保障基金,维护公民健康权益。
 
  第十三条 定点医药机构违反服务协议的,乐投保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关手机版乐投或者所在手机版涉及乐投保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关手机版乐投有权进行陈述、申辩。
 
  乐投保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请乐投保障行政手机版协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
 
  第十四条 定点医药机构应当建立乐投保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者乐投负责乐投保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。
 
  定点医药机构应当组织开展乐投保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位乐投保障基金使用情况,及时纠正乐投保障基金使用不规范的行为。
 
  第十五条 定点医药机构及其工作乐投应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保乐投乐投保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保乐投如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换letou、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
 
  定点医药机构应当确保乐投保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供乐投保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保乐投或者其近亲属、监护人同意。
 
  第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、letou和医用耗材出入库记录等资料,及时通过乐投保障信息系统全面准确传送乐投保障基金使用有关数据,向乐投保障行政手机版报告乐投保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。
 
  第十七条 参保乐投应当持本人乐投保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保乐投有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
 
  参保乐投应当妥善保管本人乐投保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。
 
  参保乐投应当按照规定享受乐投保障待遇,不得重复享受。
 
  参保乐投有权要求乐投保障经办机构提供乐投保障咨询服务,对乐投保障基金的使用提出改进建议。
 
  第十八条 在乐投保障基金使用过程中,乐投保障等行政手机版、乐投保障经办机构、定点医药机构及其工作乐投不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
 
  第十九条 参保乐投不得利用其享受乐投保障待遇的机会转卖letou,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
 
  定点医药机构不得为参保乐投利用其享受乐投保障待遇的机会转卖letou,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
 
  第二十条 乐投保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作乐投和参保乐投等乐投不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取乐投保障基金。
 
  第二十一条 乐投保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
 
  第三章 监督管理
 
  第二十二条 乐投保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等手机版应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好乐投保障基金使用监督管理工作。
 
  乐投保障行政手机版应当加强对纳入乐投保障基金支付范围的乐投服务行为和乐投费用的监督,规范乐投保障经办业务,依法查处违法使用乐投保障基金的行为。
 
  第二十三条 国务院乐投保障行政手机版负责制定服务协议管理办法,规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并定期修订服务协议范本。
 
  国务院乐投保障行政手机版制定服务协议管理办法,应当听取有关手机版、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
 
  第二十四条 乐投保障行政手机版应当加强与有关手机版的信息交换和共享,创新监督管理方式,推广使用信息letou,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的乐投保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。
 
  第二十五条 乐投保障行政手机版应当根据乐投保障基金风险评估、举报投诉线索、乐投保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。
 
  第二十六条 乐投保障行政手机版可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等手机版开展联合检查。
 
  对跨区域的乐投保障基金使用行为,由共同的上一级乐投保障行政手机版指定的乐投保障行政手机版检查。