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    2019药品招采降价压力有多大?

    上传时间:2019/01/16
       医药网1月15日讯 近日,在北京召开的国内某医药峰会上,华中某城市药品采购相关人士郑重介绍:新近开展的药品带量采购中,基础输液平均降幅达到18.7%,最高降幅高达24%。在各地医保局陆续挂牌成立的背景下,该市开展的药品带量采购,无疑给药品招标提前打响了冬日里清脆的降价第一枪!
     
        药价降幅的空间如此之高,是否意味着2019年全国药品降价潘多拉魔盒被提前打开?
     
        得质量层次者得天下
     
        传统意义上的省级药品集中采购,顶层设计可谓完美。无论是《医疗机构药品集中采购工作规范》(卫规财发【2010】64号文)还是《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》(国办发【2010】56号文),很多创新性做法,如招采合一、“双信封”制、量价挂钩等均让人眼前一亮。
     
        2014年,安徽1118基本用药采购,虽然依旧沿用了此前的“双信封”招标模式,但实施细则发生明显变化,不再以“最低价”作为中标的主要因素,更倾向于综合考量质量类型、新版GMP认证情况、实际报价和降幅等多方因素,但各省招标仍然“唯低价是取”。
     
        以某省2012年的招标文件为例,在质量层次划分上,专利、原研药品赫然被列入第一质量层次,单独定价药品、优质优价药品被列入第二层次,获欧美认证的药品则被列入第三层次,GMP药品被放在最低的第四层次。当时,得质量层次者得天下。品种能够单独划入一个质量层次,基本上意味着可以避开同通用名同规格其它竞品的绞杀,价格体系已经维护了一半。进入单独定价与优质优价的品种,可谓奇货可居。
     
        当时常有这样的笑谈:某产品在A省以原研名义获取单独定价,在B省却被划进普通的政府指导价。在A省招标采购中划进第一质量层次,在相邻的B省却被划进第三质量层次。因为在各地发改委定价时代,单独定价各地解释不同,需要的材料也花样翻新。省级药品招标更是如此:一个简单的原研认定,不同的省份判定看似差异不大,却内含玄机。有时候,一份小小的释义就足以要了相关药品价格的命。
     
        许多省份的招标文件显示,同招标通用名、招标剂型、招标规格、质量层次(即同药品编码、同层次分组)的为一个竞争(评审)组,同一竞争组有3个的,按竞价规则进行竞价入围,报价高的淘汰。而跻身较高质量层次且同品规的原研药、单独定价药品,则享受谈判待遇。一边是充分竞争的低质量层次药品,为了获取中标,在竞价组,价格拼得昏天暗地。一边是没什么对手的高质量层次议价组,在两轮甚至三轮议价过程中,象征性地降点价甚至不降,即可中标完胜。药价虚高与虚低并存,市场竞争与行政管制并存。
     
        重新定义省级招标
     
        2015年,药品招标新的指导文件7号文与70号文出台,在继承56号文与64号文的基础上,对传统省级药品招标重新分割式定义:
     
        1.在分类采购方面,对药品不同类别采用不同的采购方式,分为招标采购、谈判采购、医院直接采购和定点生产、特殊药品采购。
     
        2.在阳光采购方面,要求统一省级药品采购平台规范化建设标准,推动药品采购编码标准化。建立药品采购数据共享机制,实现国家平台、省级平台、医院、医保经办机构、价格主管部门等信息互联互通、资源共享。
     
        3.在带量采购方面,强调以医院需求为导向,医院按照不低于上年度药品实际使用量80%制定采购计划。具体到通用名、剂型和规格,每种药品采购的剂型原则上不超过3种,每种剂型对应的规格原则上不超过2种。
     
        4.在试点采购方面,则特别要求省市采购同步、价格联动,省级招标采购和试点城市自行采购要同步启动实施,试点城市成交价格明显低于省级中标价格的,省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。
     
        这四个采购基本能够把药品采购的环节与弊端都考虑到。唯一没有考虑到的是,二次议价对省级招标的影响力如此之大,尤其是医改试点省的二次议价冲击力。
     
        2014年的安徽“16+1”,2015年开始的浙江“二次议价”,直至今天许多省份的地级市、县甚至单体医疗机构都打着带量采购的名义开展二次甚至三次议价。随着零差率实施,新的财政补偿机制需要建立建全,行政管制的省级采购演变成行政分散管制的片区单体采购,市场竞争演变成降价大战。
     
        “二次议价”定江山
     
        顶层设计方面,药品集中采购要有利于破除“以药补医”机制,加快公立医院特别是县级公立医院改革;有利于降低药品虚高价格,减轻人民群众用药负担;有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为,抵制商业贿赂;有利于推动药品生产流通企业整合重组,公平竞争,促进医药产业健康发展。
     
        实际落地方面,药品采购化集中为分散,各采购主体充分利用“结余留用、合理超支分担”激励约束机制的自我异化理解,通过一轮又一轮的二次议价,再次进行新形势下隐形的“以药补医”。
     
        当GPO、采购联盟、试点采购等二次议价成为一种新常态时,省级药品集中采购的政策效果就无从谈起,违背了70号文强调要求的“要坚持药品集中采购方向,实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”。
     
        药企价格空间是有限的,各地招标采购普遍的流通做法是互相比价。企业为应对普遍面对的“二次议价”以及医保局成立后开展的药品采购,不得不从统筹设计角度,维护价格体系,但何其艰难!
     
        目前,很多省、市、医院仍然以人机对话开展谈判。这种谈判看似公允公平,但是在一种信息沟通不畅、彼此无法掌握对方真实目的的背景下开展。专家提出建议价时没有给出科学明确、公平公开的依据,仅以降价作为最终目的,主观随意色彩较浓。以西南某省医联体、医院议价为例,有的第一轮专家建议价直接在投标价的基础上砍掉60%,甚至还有1角的回价。有的专家不考虑企业给出的还价理由,第二轮给价仅在第一轮报价基础上上浮几角。
     
        这样的议价,没有让买卖交易双方直接谈判,取而代之的是电脑背后的专家“一价定江山”,曲解了“医疗机构作为议价主体”的政策内涵,没有给予企业平等的权利和机会。
     
        省级平台服务市场
     
        2017年开始,药企忽然发现维价困难了。先是“两票制”全国大规模推广,后是一致性评价带来的巨大挑战。
     
        对“两票制”的看法,市场上有一种声音:“价格虚高是由药品集中采购管制决定的,与渠道多少票无关。”这只说对了一半,药品价格确实是由集中采购规制的,但价格虚高除了反映在药品集中采购领域,更多的“虚”是把合理的、不合理的价格捆绑在一起形成的一个链条,这个价格链条之所以边界模糊,最大的原因在于:一味的市场逐利本性挣脱了行政管束的缰绳,冲破了公开竞争的红线。
     
        一致性评价则被寄予厚望:希望通过仿制药一致性评价促使药品市场形成充分竞争,进而降低药品价格。但现实是,原研在观望,甚至小步降价,通过一致性评价的药品反而受制于价格管制,不能轻易提价。许多省份出于保险策略,基本上以全国最低价作为“安全栓”。
     
        此次“4+7”方案推出,有业内声音认为,同品种就算单一货源中标,但适应症类似,可替代太多,处方笔、医院、商业、企业一定存在“上有政策、下有对策”的应对方法。笔者担心的是,临床上有的慢性病有药品依从性,一旦实现大规模临床替代,换药后的不良反应收集是否会做好?
     
        未来,各种形式的药品采购百花齐放,组织、牵头、监管的省级平台仍将肩负相关重任,但工作角度会有所转换,即由过去的“市场服务”转向“服务市场”。因此,药品采购不但不会被废止,还会越来越纵横交错,呈现高度分散化。带量采购的步伐在2019年不会停止,且会越来越频繁。